Für das Erstellen von Arztbriefen gibt es keine offiziellen Leitlinien von Fachgesellschaften.
Leider werden Arztbriefe auch im Studium nicht ausreichend thematisiert und angehende Ärzte können meist erst im praktischen Jahr oder beim Berufseinstieg lernen, wie man einen Arztbrief schreibt.
Wir zeigen Ihnen, wie der optimale Arztbrief aufgebaut wird und geben Ihnen Tipps zum Schreiben.
Was ist ein Arztbrief?
Wenn Sie einen Patienten zu einem anderen Arzt überweisen, muss dieser Arzt über den bisherigen Verlauf der Behandlung in Kenntnis gesetzt werden. Genau hier kommt der Arztbrief ins Spiel.
Der Arztbrief ist ein Bericht, der als Kommunikationsmittel zwischen Ärzten dient. Im Arztbrief wird der aktuelle Stand der Behandlung festgehalten, sodass der nächste behandelnde Arzt auf bisherigen Informationen aufbauen kann.
Der Arztbrief wird auch Befundschreiben, Entlassungsbericht oder Patientenbrief genannt.
In der Regel erhält der Patient eine Kopie des Arztbriefes. In vielen Fällen wird er auch direkt dem Patienten zur Übermittlung an den weiterbehandelnden Arzt oder Hausarzt übergeben.
Ziel und Funktion des Arztbriefes
Der Arztbrief macht die fachübergreifende Behandlung möglich, indem alle an der Behandlung beteiligten Ärzte den gleichen Kenntnisstand erhalten.
Arztbriefe von hoher Qualität helfen dabei, Fehler zu reduzieren und eine bessere Patientenversorgung zu sichern.
Juristische Bedeutung
Da der Arztbrief auch eine juristische Bedeutung hat, können fehlerhafte oder unvollständige Angaben rechtliche Folgen haben. Der Ersteller haftet, sollte aufgrund des Arztbriefes ein Schaden beim Patienten entstehen. Der weiterbehandelnde Arzt darf sich schließlich auf die Angaben im Arztbrief verlassen.
Aufbau eines Arztbriefes
Sie können den Arztbrief in folgende Teilbereiche einteilen. Das ermöglicht eine klare Gliederung und gibt dem Arztbrief Struktur. Die genaue Reihenfolge kann variiert werden, sollte jedoch einem roten Faden folgen.
- Adressat / Einleitung
- Patientendaten und Behandlungszeitraum
- Diagnosen, Eingriffe, Operationen
- Therapieempfehlungen
- Epikrise
- Weiteres Prozedere
- Anhang mit Befunden (z.B. Anamnese)
Die exakte Länge des Arztbriefes ist abhängig vom jeweiligen Fall.
Adressat / Einleitung
Nennen Sie die korrekte Anschrift des weiterbehandelnden Arztes sowie Ort und Datum der Erstellung des Arztbriefes.
Patientendaten und Behandlungszeitraum
Machen Sie Angaben zum Patienten (Name, Geburtsdatum, Wohnort) und in welchem Zeitraum Sie diesen behandelt haben.
Diagnose, Eingriffe, Operationen
Patienten haben selten nur eine Diagnose. Führen Sie zuerst die Hauptdiagnose auf und dann alle Nebendiagnosen mit Angabe der Schweregrade oder in absteigender Relevanz. Operationen sollten ebenfalls genannt werden.
Falls bisher keine Diagnose möglich war, können Befunde und Symptome genannt werden. Die nähere Erläuterung erfolgt in der Anamnese.
Therapieempfehlungen
Listen Sie die Therapieempfehlungen zur Behandlung auf. Welche Medikamente soll der Patient einnehmen? Beantworten Sie, um welchen Wirkstoff es sich handelt, wie hoch die Dosis angesetzt wird und wann die Medikamente eingenommen werden sollen.
Begründen Sie auch, wenn Medikamente nicht mehr empfohlen werden.
Epikrise
Die Epikrise ist eine Schlussbetrachtung, bei der der behandelnde Arzt Stellung bezieht und eine abschließende Beurteilung macht. Befunde und Diagnosen werden zusammengefasst, bewertet und Unklarheiten sowie Therapieempfehlungen diskutiert.
In diesem Teil können Sie auf irrelevante Befunde verzichten.
Die Epikrise kann in sehr kurzen Arztbriefen fehlen, darf aber nicht unterschätzt werden. Sie ist in vielen Fällen der aufwendigste Teil des Arztbriefs und darf nicht aus Zeitgründen ausgelassen werden.
Weiteres Prozedere
Wie geht es mit dem Patienten weiter? Welche weiteren Termine stehen an, was empfiehlt der Arzt an Behandlungen? Geben Sie hier einen Überblick, was schon geplant ist und was Sie empfehlen.
Anhang mit Befunden (Anamnese)
Befunde sind nicht direkter Teil eines Arztbriefs und werden dem Anhang hinzugefügt (manchmal nur auf Anfrage). Hier können Sie Angaben zur Anamnese, Untersuchungsbefunde oder Laborergebnisse beilegen.
Arztbrief schreiben: Praktische Tipps
Halten Sie sich beim Schreiben eines Arztbriefs an diese Tipps.
Tipp 1: Präzise sein, aber kurz fassen
Zeit ist ein knappes Gut unter Ärzten. Tun Sie sich selbst und dem weiterbehandelnden Arzt einen Gefallen und schreiben Sie den Arztbrief so kurz wie möglich und nur so lang wie nötig.
Vermeiden Sie:
- Schachtelsätze,
- Füllwörter,
- Blähwörter,
- einen gestelzten Stil,
- zu viele Substantivierungen.
Mit präzisen Formulierungen haben Sie weniger Aufwand beim Schreiben und der Konsiliararzt weniger Aufwand beim Lesen. Letztendlich kommt dieser Zeitgewinn auch dem Patienten zu Gute.
Tipp 2: Einfache und verständliche Sprache wählen
Einfach zu lesen und verständlich: Das kommt am besten an und ist am effizientesten. Sie müssen sich nicht im Arztbrief beweisen, indem Sie mit komplizierten Formulierungen um sich werfen.
Verwenden Sie besser keine Abkürzungen, die mehrdeutig oder unüblich sind. Verzichten Sie auch auf komplizierte Fachausdrücke, die einfacher zu beschreiben sind.
Denken Sie außerdem an Ihre Patienten. Genau genommen ist der Arztbrief schließlich das Eigentum des Patienten und dessen Recht ist es, genau zu erfahren, was in dem Bericht steht. Eine verständliche Formulierung ist allein deshalb schon hilfreich und kommt Ihren Patienten entgegen.
Arztbriefe sind sogar so unverständlich für Patienten, dass es bereits kostenlose Übersetzungsangebote gibt. Hier können Sie sich eine Beispielübersetzung ansehen.
Tipp 3: Er / sie / es und wir verwenden
Bei der Formulierung vermeiden Sie die Ich-Form. Den Arztbrief schreiben Sie in der ersten Person Plural, verwenden also “wir”, womit Sie als behandelnder Arzt und die Praxis gemeint sind.
Wenn Sie über den Patienten schreiben, nutzen Sie die dritte Person Singular (er, sie, es).
Tipp 4: Elektronisch erstellen
Ist es Ihnen schon einmal passiert, dass etwas so unleserlich geschrieben war, dass Sie eine Minute überlegen mussten, was es bedeutet? Diese Gefahr besteht bei Arztbriefen, die von Hand geschrieben werden.
Wer seine Befunde noch handschriftlich festhält, sollte das dringend überdenken und auf digitale Lösungen umsteigen.
Sie können den Arztbrief entweder diktieren oder selbst elektronisch erfassen.
Der eArztbrief
Der elektronische Arztbrief hat viele Vorteile. Er macht beispielsweise das Übermitteln und Empfangen von Arztbriefen effizienter. Voraussetzung dafür sind ein verschlüsselter Versand mittels Kommunikationsdienst KIM und die Signatur mit dem elektronischen Heilberufsausweis (eHBA).
Seit 1. Juli 2020 werden eArztbriefe von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gefördert und mit 0,55 Euro pro Brief vergütet. Moderne Arztpraxen nutzen bereits eArztbriefe.
eArztbriefe werden in der elektronischen Patientenakte (ePA) gespeichert und sind in Notfällen schnell abrufbar.
Brauchen Sie Hilfe bei der Formulierung Ihres Arztbriefes?
Schreiben Sie Arztbriefe immer wieder neu, ganz ohne Vorlage oder Muster? Und grübeln Sie manchmal auch an einer Formulierung, obwohl Sie diese vor einer Woche schon einmal im Befund verwendet haben?
Idana unterstützt Sie ab jetzt gerne dabei, Arztbriefe schneller und treffend zu schreiben. Mit unserer Software erhalten Sie Zugriff auf den Idana Fließtext-Editor, der Ihnen in Kombination mit der digitalen Anamnese automatisch einen Text für den Arztbrief bereitstellt.
Ob Sie diesen Arztbrief dann ausdrucken oder als eArztbrief weiterleiten, steht Ihnen offen. Wichtig ist aber, dass Sie mit unserem Arztbrief Muster Zeit sparen und aussagekräftige Berichte erstellen.
Um mehr über die Möglichkeiten zum Arztbrief mit Idana zu erfahren, lesen Sie gerne unser E-Book zum Thema und erhalten Sie praxisnahe Tipps zur Digitalisierung in der Arztpraxis.
