Eine gute Patientenvorstellung hilft anderen Ärzten, den Patienten auf Anhieb einschätzen zu können. Davon profitiert vor allem der Patient. Erfahren Sie, wie Sie Patienten richtig vorstellen und was es mit dem SOAP-Schema auf sich hat.
Warum ist eine Patientenvorstellung nötig
Bei der Patientenvorstellung teilen Sie einem weiteren Arzt die wichtigsten Informationen zu einem Patienten mit. Das kann notwendig sein, wenn Sie einen Patienten an einen Kollegen übergeben, wenn eine Chefarzt- oder Oberarztvisite ansteht, oder der Patient an einen Konsiliararzt weitergeleitet wird. Auch Zweitmeinungen zu einer Diagnose erfordern eine Patientenvorstellung.
In diesem Arzt-Arzt Gespräch müssen eindeutige Angaben und eventuelle Fragen abgearbeitet werden, damit der neue Arzt ein klares Bild vom Patienten erhält und seine Meinung auf einer fundierten Basis aufbaut.
Worauf kommt es bei der Patientenvorstellung an
Wie ausführlich eine Patientenvorstellung ist, hängt von der jeweiligen Situation ab. Generell gilt, dass sie so kurz wie möglich und so umfassend wie nötig sein sollte. Die folgenden Aspekte sollten berücksichtigt werden.
Struktur
Informationen über den Patienten sollten strukturiert und verständlich gemacht werden. Auf Details sollte ein Arzt nur eingehen, wenn diese relevant sind. Priorisieren Sie vor der Patientenvorstellung, welche Inhalte Sie wann nennen möchten, damit das Gespräch einen roten Faden hat.
Wenn Sie einem bestimmten Arzt häufiger Patienten vorstellen, kennen Sie die Fragen, die der Arzt normalerweise stellt. Beantworten Sie diese am besten direkt in der Patientenvorstellung.
Vorbereitung
Als Arzt sollten Sie sich auf die Patientenvorstellung vorbereiten. In den seltensten Fällen hat Ihr Gegenüber viel Zeit, sodass Sie die zu besprechenden Punkte besser vorab festlegen und das Gespräch anschließend flüssig verlaufen kann.
Wiederholung
Wenn Sie einen Patienten vorstellen, kann es vorkommen, dass der Arzt Fragen stellt, die Sie in der Vorstellung bereits beantwortet haben. Bleiben Sie freundlich und geben Sie die Auskunft ein weiteres Mal. Haben Sie Verständnis, dass bei dem Arzt eine Information unter der Fülle an Informationen in so kurzer Zeit untergehen kann.
Sachlichkeit
Bleiben Sie sachlich und vermeiden Sie persönliche Meinungen zum Verhalten oder Erscheinen des Patienten. Auch Anmerkungen über Angehörige sind hier unangebracht.
Befunde
Manche Befunde tanzen aus der Reihe und können nicht gedeutet werden. Der Befund bleibt ungeklärt. Als Arzt sollten Sie diese Angaben nicht verschweigen, denn vielleicht kann gerade diese Information Ihrem Gegenüber weiterhelfen.
Verdachtsdiagnose
Wenn Sie eine Verdachtsdiagnose haben, teilen Sie diese mit. Benennen Sie diese, aber auch Differentialdiagnosen sollten erwähnt werden. Auch andere Optionen sollten nicht von vornherein ausgeschlossen werden.
Das SOAP-Prinzip
Das SOAP-Schema stammt ursprünglich vom amerikanischen Medizin- und Informatik-Spezialisten Lawrence L. Weed. Dieser schafft mit seiner problemorientierten Krankenakte eine Gedächtnisstütze für die Vorstellung von Patienten.
SOAP steht für:
- Subjective: Aussagen des Patienten zu Beschwerden (Eigenanamnese)
- Objective: Befunde wie Laborergebnisse, Ultraschall, Endoskopie oder Röntgen
- Assessment: Differentialdiagnosen und Krankenvorgeschichte werden beurteilt
- Plan: weitere Schritte wie diagnostische Maßnahmen, Behandlungen und Therapien
Ärzte können die Anamnese oder Krankenakte nach diesem Schema strukturieren. Das SOAP-Prinzip funktioniert auch bei der Patientenvorstellung. Falls Sie statt SOAP von SOEP lesen oder hören, handelt es sich um dasselbe Prinzip. Das E bedeutet hier „Einschätzung“.
In der Umsetzung gestaltet sich die Patientenvorstellung anhand des SOAP-Schemas wie folgt
Wichtige Daten
Nennen Sie den Namen des Patienten und das Geburtsdatum. Das Alter ist wichtig, da manche Erkrankungen mit höherer Wahrscheinlichkeit ab einem bestimmten Alter auftreten. Das Aufnahmedatum kann ebenfalls relevant sein, genauso wie der Versicherungsstatus. Bei diesen ersten Angaben können Sie in Kürze etwas zur Vorgeschichte sagen, zum Beispiel, dass es sich um einen Typ-2-Diabetiker oder eine demente Person handelt.
Subjective – Aussagen des Patienten
Welche Gründe hatte der Patient, einen Arzt aufzusuchen oder mit welcher Begründung wurde dieser von einem anderen Arzt überwiesen? Nennen Sie die wichtigsten Beschwerden und eventuell begleitende Symptome.
Objective – Befunde / Ergebnisse
Was wurde bei körperlichen Untersuchungen festgestellt? Benennen Sie die wichtigsten objektiven Erkenntnisse und Auffälligkeiten.
Assessment – Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnose
Die bisherigen Ergebnisse aus Anamnese und Untersuchungen führen zu einer Verdachtsdiagnose. Außerdem sollte eine Differentialdiagnose erwähnt werden, bei der andere mögliche Erkrankungen in Betracht kommen, die eine ähnliche Symptomatik haben.
Plan – Weiteres Vorgehen
Fassen Sie zusammen, welche weiteren Untersuchungen oder Behandlungen bereits angedacht sind. Warten Sie noch auf Laborergebnisse, sollte dies ebenfalls genannt werden. Geben Sie auch an, wenn bereits mit einer Entlassung gerechnet werden kann und wann diese stattfinden soll.
Ein Beispiel einer Patientenvorstellung
Um den ganzen Ablauf zu verdeutlichen, haben wir ein Beispiel erstellt, wie Sie einen Patienten vorstellen können.
„Ich möchte Ihnen einen Patienten vorstellen. Der 50-jährige Ola Nordmann ist seit einer Woche in meiner Praxis in Behandlung. Er ist seit mehreren Jahren Rheumatiker. Grund für den Praxisbesuch war ein anhaltend starker Juckreiz auf der Haut, der seit mehreren Wochen verzeichnet wird. Die Blutuntersuchung ergab erhöhte Leberwerte von g-Glutamyltransferase, alkalische Phosphatase (AP) und Bilirubin. Vermutet wird ein Stau von Gallenflüssigkeit. Andere Ursachen für den Juckreiz sind noch nicht auszuschließen. Die Ergebnisse einer Leberdichtmessung stehen noch aus. Vorübergehend wurde eine Salbe zum Auftragen verschrieben, um den Juckreiz zu lindern.“
Wie eine digitalisierte Praxis bei der Patientenvorstellung helfen kann
Eine Patientenvorstellung setzt voraus, dass die Daten und Informationen in geordneter Weise sowie vollständig und richtig vorliegen. Die elektronische Patientenakte bietet hierfür optimale Bedingungen. Darüber hinaus helfen Ihnen weitere digitale Lösungen, Ihre Patienten anderen Ärzten richtig vorzustellen. Am Beispiel der Software Idana haben wir einige Anregungen für Sie:
Digitale Anamnese
Die digitale Anamnese von Idana macht schnell deutlich, welchen Anlass Patienten für den Arztbesuch haben. Die Angaben können von überall aus digital und mit einem beliebigen Gerät gemacht werden. Der Vorteil hierbei ist, dass Idana Auffälligkeiten der Eigenanamnese automatisch erkennt und hervorhebt. Diese Auffälligkeiten sind oft bei der Verdachtsdiagnose einzubeziehen und bei der Patientenvorstellung relevant.
Dokumentation
Digitale Daten statt handschriftlicher Zettel – die digitale Aufnahme von Daten führt zu einer einfachen und richtigen Dokumentation. Informationen müssen nicht mehr gescannt oder von Papier-Formularen manuell übertragen werden. Das sichert die Informationsqualität, reduziert die Fehlerhäufigkeit und macht die Einsicht in wichtige Inhalte der Patientenvorstellung einfach.
Weitere Funktionen
Idana bringt viele weitere Funktionen mit, die im Laufe der Patienten Journey hilfreich sind. Von der digitalen Patientenaufklärung über digitale Signaturen bis zur Hilfe beim Erstellen von Arztbriefen sind Sie damit gut ausgestattet.
Stellen Sie Ihre Patienten richtig vor
Die Patientenvorstellung sollte effizient sein und alle wichtigen Informationen enthalten. Ärzte müssen sich gut darauf vorbereiten und sich mit Ihren Patienten auseinandersetzen, damit das richtige Maß an Angaben gemacht werden kann.
Lösungen wie Idana erleichtern die Patientenvorstellung. Greifen Sie einfach auf die digitalen Informationen zu, lassen Sie sich Auffälligkeiten anzeigen und geben Sie Ihr Wissen an andere Ärzte weiter.
Wenn Sie mehr über die digitale Patientenaufnahme und Anamnese von Idana erfahren möchten, lesen Sie auch unser E-Book zum Thema, indem Sie einen Einblick in den Nutzen und die Vorteile einer digitalen Dokumentation erfahren.
